Plan autisme : les psychanalystes contre-attaquent

Comme vous le savez peut-être, le nouveau plan autisme a enfin été publié par la ministre déléguée aux personnes handicapées, Marie-Arlette Carlotti, le 2 mai dernier ; et il crée des remous, que ce soit parce qu'on le juge nettement insuffisant du point de vue des moyens accordés et de la volonté politique (pour information, on lui a seulement donné 205 millions d'euros, à comparer, par exemple, avec le budget de la garde républicaine qui est de 280 millions d'euros, ou d'un essai de missile sous-marin, qui est de 206 millions d'euros !), ou à cause de son orientation "comportementaliste" plus ou moins claire et assumée, ce qui déplaît évidemment à tous les praticiens d'orientation psychanalytique, et il y en a encore beaucoup en France.

Il y a d'abord cet article de Libération, écrit par Eric Favereau, qui a suscité cette réponse très intelligente de Franck Ramus (le "pauvre" Favereau s'est fait en effet défoncer dans les commentaires en ligne sur le site de Libé). Mon commentaire de l'époque était le suivant :

"Un enfant sur 150... de nombreuses études avancent même le nombre de 1 sur 100, voire 1 sur 88 (le plus élevé que j'ai vu était 1 sur 66). 
Autrement, j'ai quand même franchement du mal à croire qu'un personnage apparemment aussi haut placé que Bursztejn utilise, pour se justifier, la langue de bois la plus creuse et qu'il soit pris au sérieux par un journaliste comme Favereau, sans interrogation critique. Si je ne me trompe pas, Favereau est d'ailleurs celui qui a été à l'origine de la "fuite" sur les recommandations de la HAS dans un article de février 2012.Celui-ci me semble assez représentatif d'une petite partie de l' "élite" des médias français établis, arc-boutée sur ses traditions intellectuelles, son milieu social et – n'ayons pas peur des mots ! - ses préjugés, à l'encontre des idées et théories qui ne rentrent pas dans ses schémas de pensée. 
Il suffisait pourtant de s'intéresser, ne serait-ce qu'un tout petit peu, à ce qui se fait chez nos voisins, y compris les plus proches, d'aller à la rencontre des familles d'enfants autistes – et on ne peut que regretter que cela n'ait pas davantage été fait, hélas ! - pour mieux se rendre compte des difficultés que celles-ci peuvent connaître dans leur parcours, et comprendre un peu mieux pourquoi la psychanalyse et la situation actuelle ont si mauvaise presse chez la plupart d'entre eux.
Favereau n'a pas complètement tort sur un point, lorsqu'il parle de "la vacuité d’un plan fait à la va-vite (et pourtant, il a traîné !), sans cohérence et avec un financement incertain". Mais malgré ses imperfections et ses insuffisances flagrantes, ce plan me semble tout de même tendre vers une approche de l'autisme sans a priori théorique - et c'est tout à son honneur, d'ailleurs. C'est quelque chose qui mériterait d'être salué plutôt que conspué ; certes, on peut critiquer ce plan autisme, mais certainement pas au motif qu'il raviverait "une guerre entre thérapeutes" qui aurait été ravivée, de toute façon, puisqu'on semble être obligés d'en passer par là pour améliorer la situation de l'autisme en France et mieux diffuser les connaissances à ce sujet."

Il suffisait en effet d'avoir fréquenté des familles d'enfants autistes pour connaître leurs attentes en la matière et agir en conséquence, et en l'occurrence privilégier l'approche comportementaliste ; ce n'est pas une question de droite ou de gauche, et cela ne devrait pas l'être normalement, si les journalistes faisaient bien leur boulot.

Mais ce n'est que le début, hélas.

En effet, le Collectif des 39, déjà évoqué en ces lieux, en réaction à la publication de ce nouveau plan autisme, a publié sur son site une vague de nouveaux articles ; le rapprochement est pour le moins suspect.

Le premier, Déclaration de l'AFPEP-SNPP, rappelle d'un côté des évidences (sur les gènes, etc) mais on ne sait y user que de l'homme de paille face aux adversaires supposés du Collectif : ainsi, les comportementalistes nieraient l'existence de l'inconscient et la subjectivité et auraient pour but de dresser l'individu ; il montre également, dans toute sa splendeur, l'arrogance insupportable associée à ce courant, il y est en effet sous-entendu qu'il aurait un monopole sur "l'activité de penser" ! C'est un article à vrai dire assez stéréotypé pour qui est familier avec les productions habituelles du site, et qui ne vaut pas tripette, comme on dit.

Le deuxième, ma foi, énonce des préoccupations assez légitimes et ne sera donc pas décortiqué ici (bien qu'on puisse le trouver hypocrite et/ou peu cohérent avec leur pratique effective ou d'autres de leurs positions, je suis d'accord, et que la journée proposée puisse être décevante en pratique - mais c'est autre chose).

Le troisième, Appel à mobilisation, ne vaut guère mieux que le premier ; sous leurs dénonciations se cache un corporatisme à peine voilé. Je n'ai pas lu l'article de la revue Prescrire, mais l'article de Franck Ramus sur son blog laisse suggérer que, si cette revue est effectivement très compétente pour remettre en cause les croyances les plus solidement installées chez les médecins français, l'article auquel il est fait référence est très décevant, d'un manque de rigueur indigne d'un journal de qualité. Celui-ci aurait pu se limiter à discuter les biais, erreurs et autres problèmes méthodologiques possibles des études déjà disponibles (comme le fait, dans un autre genre, Laurent Mottron) ce qui aurait été tout à fait acceptable, mais il affirme carrément que les méthodes comportementales sont «sujettes à caution, car non évaluées» ce qui est de toute évidence un mensonge flagrant. Comme le dit Franck Ramus :

Est-ce par simple ignorance, ou par malhonnêteté, que l'auteur anonyme de cet article dans la revue Prescrire passe sous silence la trentaine d'essais cliniques et les méta-analyses publiés dans les revues scientifiques internationales, établissant la supériorité de ces interventions éducatives et comportementales sur un certain nombre d'interventions ou de situations contrôles? Cf. les références en bas de cette page.

Le reste de l'article est toujours à base de caricatures, déformations, et arrogances - comme celle qui consiste à revendiquer le monopole du label "progressiste". Ainsi par exemple, alors que le plan se situe, certes assez timidement, sur le chemin d'une séparation progressive de la psychanalyse et de l'Etat, c'est précisément ce que craignent les auteurs de ce texte, car ils assimilent cette politique à une "mise au pas", alors que l'Etat se situe parfaitement dans son droit (ou alors, il y a des "mises au pas" tout le temps, à chaque fois que des employés publics sont concernés) et qu'aucune interdiction véritable des approches psychanalytiques n'est envisagée pour le moment. De plus, ce devrait être une évidence, que l'Etat ne doive accorder de moyens qu'aux approches scientifiquement reconnues, sans considération ni a priori théorique ou idéologique ; mais les membres du Collectif ne sont pas encore prêts à lâcher leur cagnotte et continuent vaillamment à défendre leur poule aux œufs d'or, au détriment de l'intérêt général. Ils semblent aussi adhérer à une conception selon laquelle tout ce qui n'est pas promu par l'Etat devient interdit ou impossible, ce qui est un peu totalitaire comme raisonnement et vision des choses. Par ailleurs, j'aimerais bien savoir à quoi "les résultats sont donnés avant même que la recherche soit effectuée" fait référence, par hasard... (Je dois préciser par ailleurs qu'à titre personnel, je ne me reconnais pas vraiment dans les objectifs de la fondation Fondamental citée dans le texte)

Le quatrième article, Communiqué de presse - plan autisme 2013 est une quasi-redite du précédent, sur le fond comme sur la forme, et répète les mêmes erreurs : ainsi, par exemple, en ce qui concerne la dénonciation de la pseudo-suppression du "choix des méthodes" ou la référence à l'article de la revue Prescrire, qui semble d'ailleurs être l'un des seuls moyens de défense des psychanalytiques à l'heure actuelle. Les associations d'enfants autistes pro-comportementalisme y sont décrites comme "minoritaires" - alors que rien qu'Autisme France, une association tout ce qu'il y a de plus mainstream, regroupe tout de même plus de 10000 familles ! Il faut souvent chercher pour trouver des familles pro-psychanalyse, la plupart d'entre elles pouvant être des chanceuses concernant leur praticien et/ou l'évolution de leur gamin, ou correspondre déjà aux prédictions des théories psychanalytiques, ou - il faut le dire - être mal informées, isolées et/ou naïves. Derrière cette critique apparente du "manque de choix" entre les méthodes se cache en fait, le plus souvent, un rejet de toute approche comportementale, qui, lorsqu'elle est présente, est généralement reléguée loin dans l'arrière-plan. Par ailleurs :

"Il est honteux de diaboliser la psychanalyse dans son ensemble au prétexte de propos stupides tenus par certaines personnes s’en réclamant, qui ont blessé des mères et des familles."

Le gros problème, c'est que ce genre de dérive est endémique dans la théorie psychanalytique, et lui est probablement intrinsèque : selon celle-ci, la majeure partie de notre personnalité et de nos "travers" se fixent durant la petite enfance, donc d'abord par le contact avec les parents. Je n'ai d'ailleurs jamais compris en quoi cette théorie était censée conduire vers une meilleure acceptation de la différence et un progressisme sociétal ; en fait, pour moi, c'est plutôt l'inverse, c'est une approche qui serait plus volontiers compatible avec un certain conservatisme, qui voit la famille et la société comme des machines aisément détraquables et donc à surveiller de loin, et qui préfère faire culpabiliser les familles plutôt que de s'intéresser à d'autres facteurs, comme le contexte social ou les variations biologiques individuelles - sans pour autant tomber dans l'eugénisme, comme certains semblent le penser.

Bref, on ne sort pas des écueils habituels, notamment celui du procès d'intention concernant une supposée "normalisation" alors que l'objectif affiché est avant tout celui d'une meilleure reconnaissance (même si les conditions demeurent floues, il est vrai), ce dont on ne pourrait que se réjouir, habituellement.

Le cinquième article n'est ni plus ni moins qu'une LETTRE OUVERTE A MONSIEUR LE PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE. Outre les arguments précédemment évoqués, les membres du Collectif s'appuient, de façon trompeuse ici, sur l'acte de fondation de leur mouvement, qui n'avait pas grand chose à voir avec la problématique qui nous occupe (c'était au sujet d'un discours de Sarkozy sur les malades mentaux) ; on les voit également se réfugier derrière le concept, fourre-tout et mal défini, de "folie" (est-ce un hasard si seuls les psys français l'utilisent encore ? Je n'ai pas le souvenir d'avoir vu le mot madness utilisé de la même façon sur une page, un site, un blog, un article ou un papier anglophone, ou uniquement concernant Foucault), dont ils sont particulièrement friands. On retrouve l'argument conservateur selon lequel, s'il faut s'opposer aux méthodes d'évaluation, c'est parce qu'elles s'opposent "à notre histoire et à notre culture..." 

La comparaison avec la bureaucratie et les nouvelles techniques de management est plutôt malvenue et reflète une certaine inquiétude, plus ou moins bien justifiée,  par rapport à l'avenir de leur profession, c'est-à-dire l'idée selon laquelle le relationnel disparaîtrait avec le changement de méthodes et l'apparition de l'évaluation. Il y a plus gros à parier que celui-ci ne ferait que changer de forme : à l'étranger, où la psychanalyse est le plus souvent passée de mode depuis longtemps, le relationnel n'a pas disparu, bien au contraire ; mais on voit qu'il y a de fortes réticences et que les professionnels français ne sont, hélas, sans doute pas prêts pour des changements dans leur pratique.

Autrement, les critiques sont du même ordre que concernant les autres articles, notamment concernant le rôle de l'Etat. En tout cas, j'espère sincèrement que le Président de la République, (tout comme la ministre de la Santé Marisol Touraine qui a elle aussi reçue une lettre ouverte il y a quelques mois), a autre chose à faire que de prêter attention à un petit lobby hostile au changement, et qu'il se focalise davantage sur des questions autrement plus importantes concernant la France, pour réhausser sa popularité ; et, même si cela ne fait certes guère de différence au final, il a aussi probablement plus de chances la remonter en soutenant et défendant le plan actuel, voire en voulant aller plus loin, qu'en cédant face à ce genre de pression malvenue.

Au final, il est désolant de voir à quel point le discours du Collectif des 39 peine à se renouveler ; cela n'augure rien de bon pour la suite, malheureusement... à moins d'accélérer les prises de conscience, et de construire une opposition argumentée face à leurs raccourcis et à leurs exagérations.


edit : ça continue, avec un nouvel article, qui est une lettre ouverte de la présidente de l'association La Main à l'Oreille, adressée à Marie-Arlette Carlotti. J'ignore s'il s'agit ou non d'une véritable association de parents d'enfants autistes, je vais supposer que oui (on ne sait jamais). Leur discours est cependant suspectement similaire à celui des autres articles, notamment en ce qui concerne les fameuses associations "extrémistes" et minoritaires. Quelques petites remarques :

"Vous savez pourtant, en tant que Ministre, que depuis trente ans la psychanalyse n’est plus dominante en psychiatrie, que les établissements médico-sociaux ainsi que les hôpitaux de jour ont intégré des méthodes comportementales ou développementales dans leurs pratiques [...]"

C'est essentiellement faux. Il y a eu un tout petit peu de "méthodes comportementales ou développementales" mais la plus grande partie était constituée d'approches psychanalytiques, parfois issues d'élucubrations totalement a-scientifiques - voire anti-scientifiques - telles que le packing et la pataugeoire (à vrai dire, le fait que ce genre de pratique ne semble pas les interpeller outre mesure est quelque peu suspect, quand même).

"En Amérique, le conditionnement comportementaliste est fortement critiqué, notamment par des personnes se revendiquant autistes, aussi bien pour son manque d’éthique, que pour ses résultats en fin de compte peu probants, conduisant parfois à de graves impasses thérapeutiques."

C'est parfois vrai, mais, malgré les apparences, cela n'a en fait que peu de rapport avec le sujet qui nous occupe. Les considérations éthiques sont évidemment majeures, qu'il s'agisse de la psychanalyse ou du comportementalisme - mais ce n'est pas cela dont il s'agit. Moi-même, je me considérerais davantage comme critique de la psychanalyse que comme pro-comportementalisme. Le simple fait qu'en France, on en soit resté à un affrontement psychanalyse/comportementalisme illustre à quel point nous sommes derrière les pays anglo-saxons en la matière, qui, malgré une situation loin d'être idéale, en sont parfois aux débats sur le concept de "neurodiversité". 
Même s'il y a toujours un risque d'aller trop loin dans le comportementalisme, reconnaître l'autisme comme un trouble neuro-développemental d'origine principalement biologique, plutôt qu'un problème de relation de relation à la mère, d'une part, et privilégier la scolarisation et l'éducatif par rapport au thérapeutique d'autre part - c'est-à-dire, dans un cas comme dans l'autre, remettre en cause la vision psychanalytique - me semblent être les bonnes approches à suivre et je ne peux que m'en féliciter. 

A ce sujet, je répète que la ministre était parfaitement dans son droit pour exiger un plus grand respect des recommandations de la HAS, que les approches psychanalytiques ne seront pas interdites mais, puisque le service public ne peut pas plaire à tout le monde, il est logique qu'il doive se concentrer sur les méthodes les plus efficaces, avec le plus fort crédit scientifique selon les études internationales.

Qu'ils se rassurent, en tout cas : le prochain congrès de l'AFPEN accordera une place prépondérante et disproportionnée aux psychanalystes...

edit 2 : encore un nouvel article, et celui-ci. Je mettrai à jour ce post s'il le faut, pour chaque nouvel article en rapport avec ce sujet, mais je ne détaillerai pas trop car ils sont très similaires les uns aux autres. Les remarques à faire sur ces articles sont en tout cas largement les mêmes que précédemment. Juste une nouvelle remarque concernant ceci (et les passages suivants sur le marché, ainsi que le deuxième article dans son intégralité, que j'ai également critiqué sur la page facebook de Jean-Marie de Lacan) : 

"Aucune nuance, aucune différence avec les options et les préconisations de la Droite précédemment au pouvoir, au contraire une continuité et un volontarisme affiché."

Comme je l'ai déjà souligné précédemment, soutenir l'éducatif et les méthodes comportementales par rapport à la psychanalyse devrait être une question de simple bon sens, après avoir fréquenté les familles et s'être renseigné sur la situation à l'international, et pas une question de droite ou de gauche. Et puis même : je ne vois pas en quoi être pour la psychanalyse serait considéré comme plus à gauche qu'être pour l'éducatif (ou même, parfois, le comportemental), surtout étant donné la valeur que les gens de gauche sont censés accorder à l'éducation et au savoir comme ouverture sur le monde, alors qu'à l'inverse la psychanalyse, ici, est fondée sur la culpabilisation, la médicalisation et une approche misérabiliste qui consiste à ne voir que la souffrance.

edit 3 : nouvel article. Cela me confirme dans mon idée selon laquelle leur logique correspond à celle des anciennes corporations, qui correspondaient au camp réactionnaire autrefois. A lire aussi, consternant : http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2013/05/LQ321-1%C3%A8re-version

+ ce nouvel article : le cerveau n'est pas un ordinateur.